ประกันภัยที่สนใจ : ----------- กรุณาเลือก -----------ประกันชั้น 1ประกันชั้น 3 (ไม่รวม พ.ร.บ.)ประกันชั้น 3 (รวม พ.ร.บ.)ประกันชั้น 2 พลัสประกันชั้น 3 พลัส

บริษัท ประกันภัยที่สนใจ 1 : ----------- กรุณาเลือก -----------วิริยะประกันภัยสินมั่นคงประกันภัยอาคเนย์ประกันภัยMSIGประกันภัยกรุงเทพประกันภัยประกันภัยศรีเมืองLMGประกันภัยอลิอันซ์ซีพีประกันภัยเมืองไทยประกันภัยมิตรแท้ประกันภัยประกันคุ้มภัยเจ้าพระยาประกันภัยไทยพาณิชย์สามัคคีประกันภัยเอเชียประกันภัยบางกอกสหประกันภัยเทเวศน์ ประกันภัยคูเนียประกันภัยนำสินประกันภัยไทยศรีซูริคประกันภัยทิพยประกันภัยแอ็กซ่าประกันภัยประกันภัยไทยวิวัฒน์

บริษัท ประกันภัยที่สนใจ 2 : ----------- กรุณาเลือก -----------วิริยะประกันภัยสินมั่นคงประกันภัยอาคเนย์ประกันภัยMSIGประกันภัยกรุงเทพประกันภัยประกันภัยศรีเมืองLMGประกันภัยอลิอันซ์ซีพีประกันภัยเมืองไทยประกันภัยมิตรแท้ประกันภัยประกันคุ้มภัยเจ้าพระยาประกันภัยไทยพาณิชย์สามัคคีประกันภัยเอเชียประกันภัยบางกอกสหประกันภัยเทเวศน์ ประกันภัยคูเนียประกันภัยนำสินประกันภัยไทยศรีซูริคประกันภัยทิพยประกันภัยแอ็กซ่าประกันภัยประกันภัยไทยวิวัฒน์

ชื่อ - นามสกุล :

Line ID :

Email Address :

โทรศัพท์มือถือ :

ลักษณะรถยนต์ : ----------- กรุณาเลือก -----------รถเก๋งรถกระบะรถตู้อื่นๆ

ยี่ห้อรถยนต์ : 

รุ่นรถยนต์ : 

ปีรถยนต์ :

ทะเบียนรถยนต์ : 

ข้อมูลประกันภัยเดิม (บริษัท/ทุน/เบี้ย) : *(ถ้ามีกรุณาระบุด้วยครับ)

ต้องการทำประกันภัยแบบ :  ซ่อมอู่ในเครือ ซ่อมอู่ห้าง

แบบประกันภัย :  ไม่ระบุผู้ขับขี่ ระบุ ผู้ขับขี่ (ระบุได้ไม่เกิน 2 คน ได้ส่วนลดเพิ่ม)

อายุผู้ขับขี่ (ปี) คนที่ 1

อายุผู้ขับขี่ (ปี) คนที่ 2

การเคลมในปีที่ผ่านมา :  ไม่มีเคลมในปีที่ผ่านมา มีเคลมเป็นฝ่ายถูก (โดนคู่กรณีชน) มีเคลมเป็นฝ่ายผิด (เป็นฝ่ายชนคู่กรณี) มีเคลมโดยไม่มีคู่กรณี (เคลมแห้ง)

ประกันเดิมหมดอายุวันที่ : 

ต้องการ พ.ร.บ.หรือไม่ :  ต้องการ ไม่ต้องการ

ต้องการชำระเบี้ยประกันภัยโดย :
 ชำระเงินสดผ่านบัญชีบริษัทประกันภัย/ตัดบัตรเครดิต ผ่อน 0% ผ่านบัตรเครดิต

ข้อความเพิ่มเติมถึงฝ่ายเชคเบี้ยประกัน